El paciente que el sistema no sabe dónde poner

Mujer de 38 años. Lleva dieciséis meses con una inestabilidad continua, como si el suelo no fuera del todo fiable. Niega el vértigo de giro cuando se le pregunta. Empeora en los supermercados, en los centros comerciales y conduciendo por autovía, y en esos sitios se siente «como dentro de un cristal».

Por la calle camina pegada a su pareja y le coge de la mochila. No lo vive como miedo, dice que «así va mejor». Ha dejado de coger el metro sola, evita las escaleras mecánicas y las plantas altas de los centros comerciales, y en el supermercado grande solo entra acompañada y se mueve pegada a las paredes, cerca de la salida. Cuando se le pregunta si evita sitios, contesta que prefiere no ir.

Caso compuesto con rasgos que se repiten en consulta. No corresponde a ninguna paciente concreta.

Cada especialista hace lo correcto dentro de su marco. Lo que cambia de una consulta a otra es la etiqueta, y la última que recibe la paciente depende del orden de las puertas. La revisión de alcance llega a la misma conclusión desde los datos. El campo se entiende mejor como un territorio clínico parcialmente compartido que como comorbilidades entre trastornos separados, y la respuesta a la pregunta causal depende de la vía por la que se accedió al paciente.¹

Cuando la exploración vestibular sale normal en un paciente con quejas persistentes, la atribución se desplaza hacia lo psicológico. La operación inversa no aparece en la literatura. El antecedente psiquiátrico no lleva a explorar el equilibrio con más detalle. Pratt y McKenzie ya advirtieron en 1958 de que una enfermedad de Ménière podía quedar etiquetada como neurosis cuando la respuesta emocional era tan llamativa que tapaba el cuadro vestibular.²

La revisión buscó en PubMed, Scopus, Web of Science y PsycINFO con un protocolo registrado antes de buscar. De 2.555 registros quedaron 418 piezas, desde Mayo en 1837 hasta 2026. El 78,9 % se publicó a partir del año 2000.¹

Casi todo se estudia desde un lado

Los estudios reclutados en clínicas otoneurológicas y unidades de equilibrio son 191. Los reclutados en clínica psiquiátrica, 26. Los criterios de inclusión admitían por igual las dos procedencias, de modo que la asimetría viene de la literatura y no de la búsqueda.

De los 62 estudios longitudinales, 46 reclutan en clínica vestibular y tres en clínica psiquiátrica. Los tres son series breves de tratamiento farmacológico. El único seguimiento de una población psiquiátrica hacia un desenlace vestibular es una cohorte de aseguramiento que cuenta un código diagnóstico y no mide la función vestibular.³ Ningún estudio ha seguido en el tiempo, con pruebas vestibulares, a pacientes reclutados por un diagnóstico psiquiátrico.

Cuando los pacientes llegan por un cuadro vestibular, un metaanálisis de 85 estudios y 764.403 participantes estima ansiedad clínica en el 31,4 % frente al 8,3 % de los controles, y depresión en el 28,3 % frente al 4,7 %.⁴ Con entrevista diagnóstica estructurada, la comorbilidad global va del 48,8 % al 68,2 %.^5,6

La carga psicopatológica no sigue al déficit

En una misma cohorte de 547 pacientes evaluados con la misma entrevista, la proporción con algún trastorno mental va del 24,4 % en la vestibulopatía bilateral, uno de los déficits más graves y estables, al 51,2 % en la paroxismia vestibular, hecha de crisis breves e imprevisibles.⁵ Los estudios que midieron el déficit y la psicopatología en los mismos pacientes no encontraron una relación consistente entre una cosa y la otra.^7,8

La psicopatología aparece después del episodio

En la cohorte que evaluó todo el espectro diagnóstico con evaluación psiquiátrica a ciegas, 37 de 54 pacientes con vestibulopatía periférica, el 68,5 %, cumplieron criterios de un trastorno iniciado después del cuadro vestibular. Ninguno tenía pánico ni agorafobia antes, y el pánico con o sin agorafobia fue el diagnóstico más frecuente.⁸ La incidencia cambia mucho según se excluya o no la psicopatología previa, del 12,9 % a dos años⁹ al 67,6 % a un año.¹⁰ La distancia entre esas dos cifras mide cuánto de lo que se registra como debut puede ser reactivación.

Hay además una serie en la que la evitación se instala sin pánico. De 18 pacientes con crisis monosintomáticas de vértigo y sin ansiedad durante ellas, 15 desarrollaron una evitación que acabó cumpliendo criterios de agorafobia.¹¹

Desde la clínica psiquiátrica

Cuando se aplica una batería vestibular a pacientes con trastorno de pánico, entre el 50 % y el 93 % tiene al menos una prueba fuera de rango. La cifra máxima aparece cuando hay agorafobia.¹² La dependencia de las referencias de superficie aparece solo en el grupo con agorafobia, y no en el pánico sin agorafobia, ni en otros trastornos de ansiedad, ni en la depresión.¹³

Lo que acompaña a la carga psicopatológica es el perfil situacional agorafóbico, la dependencia de las referencias visuales y de superficie, los síntomas que aparecen entre crisis y no durante ellas,¹⁶ el malestar ante el movimiento¹⁷ y la incertidumbre sobre los propios síntomas.¹⁸

Agrupadas por categorías vestibulares o psiquiátricas, las cifras son difíciles de leer. Ordenadas por lo que el paciente vive, se reparten en tres dominios que atraviesan las disciplinas. Son categorías de síntesis y no diagnósticos nuevos.¹

El dominio espacial-agorafóbico recibió al menos catorce denominaciones en siete líneas sucesivas a lo largo de más de siglo y medio. La matriz codifica, sobre el texto fuente de siete de ellas, qué exige cada una, qué describe sin exigirlo y qué excluye.¹

Las siete comparten las condiciones que agravan el cuadro y la evitación. Se separan en la propiedad con la que agrupan las situaciones. La agorafobia del DSM y el vértigo postural fóbico las agrupan por la dificultad de escapar.^22,23 El space and motion discomfort, la space phobia y el visual vertigo las agrupan por la escasez o el conflicto de referencias para orientarse.^24,25,26

La genealogía

Vértigo postural fóbico en 1986, mareo subjetivo crónico en 2003 y PPPD en 2017 se presentaron cada uno como refinamiento del anterior sobre una base clínica comparable. La sustitución de categorías no siguió a la acumulación de pruebas.²⁷ En paralelo, la psiquiatría conservó el nombre de Westphal y lo redefinió con criterios propios desde el DSM-III. Entre 1987 y 2013 subordinó la agorafobia al trastorno de pánico.

La mitad de las publicaciones postula una dirección causal. Predomina la que va de la alteración vestibular a la psicopatología, en 1,46 a 1 frente a la contraria, aunque la asociación está documentada en los dos sentidos.¹

Los marcos que ordenan este cruce suelen preguntar a qué disciplina pertenece el paciente.²⁸ Otoneurológico y psiquiátrico nombran ámbitos de práctica y no clases de fenómenos, y una relación causal entre ámbitos no se puede contrastar. Las relaciones contrastables son entre procesos. La señal vestibular puede preceder a la respuesta de amenaza, la hipervigilancia puede cambiar el control postural, y las dos cosas pueden ocurrir en el mismo paciente.

Las siete familias de mecanismos del corpus salen de cuatro centros, Pittsburgh, Múnich, la tradición británica y Rouen. Su peso en la literatura sigue al de los centros que las formularon más que al de los datos que las apoyan. La que se basa en la personalidad premórbida predice una persistencia ligada al rasgo que la propia tradición que la formuló contradice.⁷

La pregunta relevante pasa a ser en qué condiciones la incertidumbre vestibular-postural se organiza como un síndrome.

El gradiente por entidad sugiere que la regularidad de la señal vestibular ordena la carga psicopatológica mejor que su intensidad. La revisión la adopta como hipótesis organizadora y dice expresamente que el corpus no permite demostrarla.¹

La hipótesis enlaza con los modelos predictivos del mareo funcional, que ponen en el centro la discrepancia entre lo que el sistema espera y lo que recibe.²⁹ Tiene un contraejemplo en el corpus. La enfermedad de Ménière, paradigma de la crisis imprevisible, cambia de posición de una cohorte a otra, aunque su señal también cambia a lo largo del curso. Tiene además dos confusores. La migraña vestibular arrastra la comorbilidad entre migraña y ansiedad, y dentro de ella el déficit objetivado sí predijo la ansiedad.³⁰ Los pacientes con vestibulopatía bilateral son mayores, y la ansiedad desciende con la edad.

Ninguna pieza mide la previsibilidad de la señal. Contrastar la hipótesis exige registrarla o manipularla, con la edad y la etiología controladas. En el modelo que propongo más abajo, la imprevisibilidad es uno de los cuatro componentes de la carga de una situación.

La agorafobia se difundió en la década de 1870 para los pacientes ansiosos en quienes no se encontraba un vértigo laberíntico. La categoría quedó delimitada por la ausencia del hallazgo que definía a la otra.^31,32 Benedikt y Cordes la habían leído como un problema de control postural, orientación y amenaza.^33,34 Westphal la leyó como miedo con evitación,³⁵ y el DSM-III se quedó con esa lectura.

Dos maneras de agrupar las situaciones

La definición vigente agrupa las situaciones por la dificultad de escapar o de recibir ayuda. Eso encaja con el transporte, las colas y las multitudes, y encaja peor con las alturas, las plazas abiertas o los aparcamientos vacíos, donde nada impide salir. Para ese segundo grupo se ha propuesto una agrupación visuoespacial, según la cual lo que comparten esas situaciones es la escasez o la ambigüedad de las referencias para orientarse.¹² Ninguna de las dos cubre la categoría entera. Quedarse solo fuera de casa conserva un componente interpersonal que la lectura visuoespacial no explica.

La agrupación visuoespacial tiene tres apoyos dentro de la categoría. Marks describió en 1981 un subgrupo cuyo miedo era caminar sin apoyo y caer, con inicio a los 55 años de media frente a los 24 de la agorafobia clásica y signos neurológicos o cardiovasculares en 10 de 13 pacientes.²⁵ El instrumento estándar del campo distingue un malestar ligado al espacio y al movimiento de otro que no lo está.²⁴ Y en 104 pacientes con trastornos de ansiedad, la posturografía anormal la predijo ese malestar, 52 % frente a 20 %, y no el diagnóstico.¹⁷

La comparación que podría decidir, agorafobia sin pánico frente a pánico sin agorafobia con exploración vestibular en ambos grupos, casi nadie la hace. Ningún estudio del corpus analiza la estructura latente de las situaciones agorafóbicas. Las pruebas reunidas convergen sin demostrar.

Analicé de principio a fin los cuatro textos que sostienen los grupos de pánico y agorafobia en nuestro medio. Son la guía del terapeuta y el cuaderno del paciente del programa de Craske y Barlow,^36,37 el texto de Bados³⁸ y el protocolo de la Universidad Autónoma de Madrid.³⁹ Busqué todo lo que dicen sobre mareo, vértigo, equilibrio, caída, desmayo o irrealidad.

No pongo en duda su eficacia. Lo que muestran es que las variables que el modelo llama carga ya están en la clínica, en los ejercicios interoceptivos, en las situaciones de la jerarquía y en lo que hace el paciente para sostenerse, y que nadie las mide ni las usa para graduar. Se pueden resumir en seis problemas.

Lo que sí está y no se usa

Bados cita la disfunción vestibular entre los problemas médicos que producen sensaciones, y entre los signos que la sugieren la falta de equilibrio, la presión en los oídos y la intolerancia a ciertos movimientos de la cabeza (pp. 26 y 39-40). A propósito de la fobia a los espacios propone investigar la exposición a señales audiovestibulares (p. 12). Recoge también que en un estudio epidemiológico el 51 % de las personas con agorafobia no tenía historia de pánico ni síntomas parecidos (p. 2). Nada de esto vuelve en el apartado de tratamiento. La guía de Craske y Barlow no incluye lo vestibular entre lo que hay que descartar (p. 13).

El programa EQUILIBRIO, el grupo que llevo en el CSM de Lorca, parte de estos mismos manuales y cambia esos puntos. La exposición interoceptiva va al principio del programa y cada participante puntúa lo que le provoca cada ejercicio. La tabla de sitios evitados pregunta qué pide cada sitio a la vista, a los pies y al oído, y si pesa el ruido. Se dedica una sesión a la rehabilitación vestibular, y la tensión-distensión de Jacobson se usa para trabajar la conciencia corporal.

«Es el bullicio.» Es la explicación que más dan los pacientes cuando se les pregunta qué les molesta de un sitio, y la que más dan también los profesionales. Los manuales de tratamiento no lo gradúan. El cuaderno de Craske y Barlow solo nombra el sonido entre los síntomas de la retirada de la medicación, junto a la sensibilidad a la luz,³⁷ y Bados propone investigar la exposición a señales audiovestibulares sin volver sobre ello.³⁸

Por qué hay que medirlo

La primera razón es que confunde todo lo demás. En casi todas las situaciones agorafóbicas clásicas el ruido va junto al flujo visual y al movimiento de la gente. Un supermercado mezcla a la vez pasillos que se mueven en la visión, gente que se cruza, ruido envolvente y gente que mira. Mientras no se separe el ruido, cualquier resultado sobre la carga visual puede ser en realidad un efecto acústico.

La segunda razón es de fondo. El oído forma parte de la orientación del cuerpo en el espacio. Las fuentes de sonido que se mueven alrededor, el eco de un espacio grande y el sonido que no se puede anticipar le piden trabajo a la misma integración que la vista y el equilibrio. Por eso el modelo cuenta el oído entre sus cuatro canales.⁴⁰

El experimento de Isabelle Viaud-Delmon

El grupo de Isabelle Viaud-Delmon, en el CNRS y el IRCAM de París, construyó una ciudad virtual en la que podía controlar por separado la imagen y el sonido. Pacientes con agorafobia y controles la recorrieron con casco buscando puntos de referencia en dos sesiones, una solo con imagen y otra con un paisaje sonoro espacial que se actualizaba en tiempo real según se movían.⁴¹

Los dos grupos se orientaron igual de bien en las dos condiciones, y todos se sintieron más inmersos con sonido. Lo que cambió fue el cibermareo. Los pacientes con agorafobia se marearon más en la condición con sonido. Los autores lo leen como una dificultad para integrar información de varios sentidos en la agorafobia.

El estudio tiene dos virtudes para lo que defiendo. Muestra que añadir un canal, sin cambiar nada de lo que se ve, aumenta el cibermareo de los pacientes con agorafobia. Y lo muestra con una medida de mareo y no de miedo. El mismo grupo había encontrado antes que en la ansiedad rasgo el problema está en construir una representación global del espacio y no en apoyarse más en la vista,⁴² y después usó multitudes virtuales con sonido tridimensional para trabajar el miedo a las multitudes.⁴³

La multitud que se mueve alrededor

Una multitud en movimiento añade al ruido el flujo óptico. Cada persona que cruza es una superficie que se desplaza en la periferia de la visión, y una masa de gente que camina en direcciones distintas produce un flujo en todas las direcciones a la vez, sin una referencia quieta en la que apoyarse. El sistema que mantiene la postura usa ese flujo para saber si es uno mismo el que se mueve, y cuando se mueve todo el entorno la señal se vuelve ambigua. En pacientes con malestar ante el espacio y el movimiento, un flujo óptico oscilante aumenta la oscilación del cuerpo aunque la posturografía clínica salga normal.⁴⁴ Bronstein releyó la lista clásica de situaciones agorafóbicas como carga de flujo óptico conflictivo,²⁶ y Coelho y Balaban propusieron el flujo óptico periférico como la variable que las ordena.⁴⁵

La multitud reúne tres componentes de la carga, el movimiento del entorno, la imprevisibilidad de las trayectorias ajenas y el ruido envolvente. Por eso es el mejor ejemplo de que lo que se registra como miedo a la gente puede ser en buena parte carga sensorial. Para separar las dos cosas hace falta una multitud que se mueva alrededor sin que nadie mire, algo que la realidad virtual permite construir.

En el tratamiento

Si el ruido carga, la jerarquía puede graduarlo. El mismo supermercado a la hora de abrir, vacío y en silencio, y un sábado a mediodía son dos peldaños distintos sin cambiar de sitio. En el grupo EQUILIBRIO, la tabla de sitios evitados pregunta si en cada sitio pesa el ruido, y al construir la escalera el ruido y el eco cuentan entre lo que el sitio le pide al cuerpo. El modelo predice además que añadir sonido espacial en movimiento aumenta el malestar y el cibermareo, y más en quien tiene la reserva baja.⁴⁰

El modelo toma el territorio como uno solo y se pregunta qué tienen en común las situaciones que se evitan.⁴⁰

Las situaciones que se evitan en la agorafobia se ordenan por lo que exigen a la orientación del cuerpo en el espacio, es decir, a la integración de la vista, el sistema vestibular, la propiocepción y el oído, cargada por el movimiento, el conflicto entre canales, la lejanía de las referencias y la imprevisibilidad. La evitación aparece cuando esa carga se acerca a la reserva de la persona. El miedo, lo que la persona se dice en el momento y lo que hace para sostenerse forman parte del mismo fenómeno. El resultado es una vida que se estrecha.

La carga de una situación

Reserva de integración espacial. Es el margen para sostener la orientación cuando la carga crece. Es una capacidad, se mide de forma objetiva y no se ve en reposo, como la reserva cardiaca. Se estima por cuánto se deteriora el control postural y cuánto tarda en recuperarse ante cargas calibradas.

Umbral de alarma. El nivel de carga al que aparece el malestar, el mareo o el impulso de salir. Es una respuesta y se mide aparte de la reserva.

Conductas de sostén. Apoyarse, fijar la mirada, frenar, buscar un brazo, pegarse a la pared o ir acompañado. Se registran como respuesta natural a la carga sin decidir de antemano si son compensación o conducta de seguridad, porque esa lectura depende del caso.

Funcionalidad. Lo que la persona hace con su vida, cuánto sale, hasta dónde llega y qué ha dejado de hacer. Es lo que el modelo quiere explicar.

Las situaciones clásicas llevan carga

Las situaciones que la literatura pone como ejemplo de agorafobia, incluidas las que se leen como pura dificultad para salir, llevan una carga sensorial que nunca se ha medido.

Las explicaciones vigentes, dentro del modelo

El modelo no sustituye ninguna explicación actual de la agorafobia. Les añade la fuente de carga que no miran. La dificultad para escapar se trata como percibida y se recoge en lo que la persona se dice en el momento.²² El modelo cognitivo da por supuestas las sensaciones que se interpretan de forma catastrófica,^47,48 y el modelo propone de dónde salen muchas de ellas. Las conductas de seguridad se registran como conductas de sostén.⁴⁹ Y es compatible con el aprendizaje inhibitorio, al que añade un parámetro para graduar la exposición por lo que exige al cuerpo y no solo por el miedo que provoca.⁵⁰ La neurología ha propuesto el mismo circuito, con la valoración de la amenaza integrada desde el origen en el control postural.⁵¹

Predicciones

Qué lo refutaría

Lo que el modelo no afirma

No afirma una etiología, ni que la agorafobia sea un trastorno vestibular ni lo contrario. No separa lo sensorial de lo psicológico, porque el fenómeno es uno y lo que ha estado partido es la mirada. No considera patológicas por definición las conductas de sostén.

Tampoco es la «reserva vestibular» que se ha descrito recientemente a partir de la distancia entre un daño objetivado y una evolución mejor o peor de lo esperable.⁵² La reserva de integración espacial no parte de un daño, pone en el centro la orientación del cuerpo con cuatro canales, se mide por la respuesta a cargas del entorno y no por pruebas del laberinto, y el miedo forma parte del fenómeno en lugar de modularlo desde fuera.

El modelo se pone a prueba en dos líneas centrales que comparten muestra, reclutada en Atención Primaria por dos puertas, la ansiedad con evitación y el mareo sin explicación suficiente. Las demás líneas documentan el problema. Todo lo que se registra se registra antes de recoger datos.

Se buscan colaboraciones en tres frentes. La validación de la medida de control postural con sensores inerciales, la revisión otoneurológica del montaje y de una muestra de exploraciones grabadas, y el diseño de entornos de realidad virtual con la carga especificada en unidades físicas.